Mme C, 35 ans, 45 kg, a été transplantée d'un rein il y a trois mois. · Questions : 1) Quel est le mécanisme d'action des immunosuppresseurs prescrits à cette patiente ? 2) Sur quel paramètre pharmacocinétique adapte-t-on la dose de tacrolimus chez un patient transplanté rénal ? Justifier. 3) Quels sont les autres immunosuppresseurs pouvant être utilisés par voie orale en transplantation d'organe ? Préciser leur mécanisme d'action immunosuppressive. 4) Interpréter le bilan biologique en précisant les valeurs usuelles en cas d'anomalie biologique. Calculer et interpréter la clairance de la créatinine. 5) Quelle(s) étiologie(s) peut (peuvent) être évoquée(s) devant ces anomalies biologiques ? 6) Quelques semaines plus tard, une candidose oropharyngée est diagnostiquée chez cette patiente. Son médecin lui prescrit du fluconazole à la posologie de 200 mg par jour. Quelle doit être la conduite à
Sciences du médicament
Immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine, inhibiteurs de mTOR, antimétabolites et biothérapies : prévention du rejet de greffe et maladies auto-immunes.
01 · Pourquoi ce chapitre
Les immunosuppresseurs préviennent le rejet de greffe et traitent les maladies auto-immunes. Ils ciblent les signaux d'activation du lymphocyte T et la prolifération lymphocytaire.
Leur puissance expose à un sur-risque infectieux et néoplasique.
02 · Inhibiteurs de la calcineurine
Pierre angulaire de l'immunosuppression : ciclosporine (se lie à la cyclophiline) et tacrolimus (se lie à FKBP) → inhibent la calcineurine → baisse de la transcription de l'IL-2 → inhibition de la prolifération des lymphocytes T.
EI : néphrotoxicité +++, HTA, diabète, neurotoxicité (tremblements) ; ciclosporine : hypertrophie gingivale, hirsutisme ; tacrolimus : diabète.
03 · Inhibiteurs de mTOR et antimétabolites
- Inhibiteurs de mTOR : sirolimus (rapamycine), évérolimus → bloquent la prolifération (signal en aval du récepteur de l'IL-2). Propriétés antiprolifératives / antitumorales. EI : hyperlipidémie, cytopénies, retard de cicatrisation, protéinurie.
- Antimétabolites :
- Mycophénolate mofétil (Cellcept) : inhibiteur de l'IMPDH → bloque la synthèse des purines des lymphocytes. EI : diarrhée, leucopénie ; tératogène.
- Azathioprine (Imurel) : analogue des purines. EI : leucopénie dose-dépendante.
04 · Biothérapies et corticoïdes
- Corticoïdes : induction et entretien, anti-inflammatoires et immunosuppresseurs.
- Anti-CD25 (basiliximab) : antagoniste du récepteur de l'IL-2, non déplétant, induction.
- Globulines antithymocytaires : déplétantes (lymphocytes T), induction ou rejet sévère.
- Rituximab (anti-CD20) : lymphocytes B, rejet humoral.
- Bélatacept : bloqueur de la costimulation (2e signal).
05 · Risques et interactions
06 · À retenir
- Inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine, tacrolimus) : baisse de l'IL-2, néphrotoxiques, marge étroite (dosages), substrats du CYP3A4.
- Inhibiteurs de mTOR (sirolimus, évérolimus) : antiprolifératifs, retard de cicatrisation.
- Mycophénolate (IMPDH, tératogène) et azathioprine (leucopénie) : antimétabolites.
- Biothérapies : basiliximab (anti-CD25), rituximab (anti-CD20), bélatacept (costimulation).
- Risques : infections + cancers ; azathioprine + allopurinol = toxicité médullaire.
QCM · épreuve 1
QCM
Q1. La ciclosporine et le tacrolimus agissent en…
Q2. La toxicité limitante caractéristique des inhibiteurs de la calcineurine est…
Q3. L'association azathioprine + allopurinol expose à…
Annales du concours sur ce thème
7 questions tombées au concours, portant sur ce chapitre. Voir toutes les annales →
Parmi les propositions suivantes concernant le basiliximab, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
Mme L.P. est greffée cardiaque. Elle est âgée de 26 ans, pèse 41,6 kg et mesure 159 cm. · Questions : 1) Dans l'ordonnance, quels sont les médicaments immunosuppresseurs ? Justifier l'association de plusieurs immunosuppresseurs. 2) Quelle est l'utilité de la mesure de la concentration sanguine de ciclosporine ? Justifier le choix du sang total pour le dosage. 3) Justifier les traitements associés aux immunosuppresseurs. Préciser leur classe pharmacologique. 4) Une infection à Cryptococcus neoformans est diagnostiquée le mois suivant la greffe. La patiente est traitée par fluconazole 400 mg/j. Comment expliquer l'apparition de cet épisode infectieux ? Quel e 5) Quelques jours après la première prise de fluconazole, la concentration sanguine résiduelle de ciclosporine est de 1800 ng/mL. Comment expliquer l'augmentation de la ciclosporinémie résiduelle ? Quell 6) Six mois plus tard, une hypercholestérolémie est mise en évidence. Quelle classe d'hypolipémiants est recommandée chez cette patiente ? Parmi les médicaments de cette classe, lequel (lesquels) est (so
Parmi les propositions suivantes concernant l'azathioprine, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
Parmi les propositions suivantes concernant la ciclosporine (NEORAL®), une seule est fausse. Laquelle ?
Parmi les propositions suivantes, laquelle ne s'applique pas à l'azathioprine (IMUREL®) ?
Parmi les propositions suivantes concernant le tacrolimus (PROGRAF®), laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ?