INR élevé sous AVK
HématologieUn patient sous AVK pour fibrillation atriale a un INR à 6 sans saignement. Il a récemment débuté un antibiotique.
Quelle conduite tenir ?
Séméiologie et pathologie — Biologie appliquée à la clinique
Surveillance biologique des héparines et des AVK
Mécanismes, tests de surveillance et pièges des HNF, HBPM, fondaparinux et antivitamines K.
01 · Pourquoi ce chapitre
Anticoagulants injectables et oraux se surveillent différemment. Il faut connaître le mécanisme, le test adapté et la surveillance plaquettaire.
02 · HNF, HBPM, fondaparinux
- HNF (héparine non fractionnée, calcique/sodique) : activité anti-IIa = anti-Xa, demi-vie courte (~90 min), forte liaison aux protéines → effet peu prévisible. Surveillance d'efficacité par TCA (ou héparinémie anti-Xa).
- HBPM : rapport anti-Xa/anti-IIa > 1,5, biodisponibilité SC > 90 %, effet prévisible, élimination rénale (risque d'accumulation si insuffisance rénale — HNF à privilégier si DFG < 30). Surveillance par activité anti-Xa au pic.
- Fondaparinux : activité anti-Xa exclusive (via AT), synthétique.
03 · Surveillance des héparines
04 · Surveillance des AVK par INR
L'INR standardise le TP. Cible usuelle 2–3 (2,5–3,5 pour certaines valves mécaniques).
05 · Surdosage et contre-indications des AVK
Contre-indications absolues : grossesse — embryopathie en cas d'exposition entre 6 et 12 SA (hypoplasie nasale, chondrodysplasie ponctuée) et risque hémorragique fœtal/néonatal en fin de grossesse (hémorragie cérébrale in utero, accouchement) → relais par héparine (HBPM/HNF) au 1ᵉʳ trimestre et avant l'accouchement ; AVC hémorragique récent, maladie hémorragique constitutionnelle, ulcère gastroduodénal évolutif.
06 · A retenir
- Héparines = potentialisent l'AT (anti-IIa/anti-Xa) ; AVK = inhibent la VKOR → facteurs II, VII, IX, X ↓.
- HNF : TCA + plaquettes 2×/sem. HBPM : anti-Xa au pic si IR/sujet à risque, plaquettes en contexte chirurgical.
- AVK : INR cible 2–3 ; relais héparine→AVK jusqu'à 2 INR ≥ 2, sans dose de charge.
- Surdosage AVK : vitamine K1 ± PPSB si hémorragie grave.
QCM · épreuve 1
QCM
Q1. Les héparines agissent en…
Q2. La surveillance biologique d'efficacité d'une HBPM, quand elle est nécessaire, repose sur…
Q3. Les AVK inhibent la synthèse fonctionnelle des facteurs…
Dossiers cliniques · épreuve 3
Annales du concours sur ce thème
2 questions tombées au concours, portant sur ce chapitre. Voir toutes les annales →
Parmi les propositions suivantes concernant la surveillance biologique d'un traitement par antivitamine K, laquelle est exacte ?
Parmi les affirmations suivantes concernant le traitement curatif d'une thrombose par les héparines de bas poids moléculaire, laquelle est exacte ?